Adhesion - Cotisation annuelle
   

Après avoir complété ce bulletin, vous recevrez accusé de réception à votre adresse email.
Les champs marqués  * sont obligatoires en raison du caractère déductible d'impôts de vos contributions.

Nom :  *
Prénom :  *
Adresse :  *  
Code postal :  *
Ville :  *
Département : 
Pays :  *
Tél. personnel :
Tél. portable :
Fax :
E-mail :  *
Date de naissance :
Sexe : Homme Femme
 

- Cotisation / adhesion :

J'adhère pour la première fois à l'AIDNA. Je verse un droit d'entrée de 2 €uro 50 + la cotisation annuelle de 38 €uro.
Je règle ma cotisation pour l'année en cours d'un montant de 38 €uro.

Je paie par :

Chèque bancaire
Virement bancaire
Chèque postal
Mandat
 
 

* Toutes les informations que vous nous avez fournies sont strictement confidentielles et l’AIDNA s’engage à ne pas les transmettre à d’autres organismes ou les utiliser à d’autres fins.